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北迴線太魯閣號列車出軌事故,運安會官方稱0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故[6],2021年4月2日上午9時28分45秒[7][8]發生在中華民國台灣省花蓮縣秀林鄉的臺灣鐵路北迴線清水隧道北口的列車脫軌事故與工程安全事故。載有498人的臺鐵408次TEMU1000型太魯閣自強號在行經該隧道前,撞擊滑落邊坡侵入路線的工程車造成出軌,列車因慣性持續往前滑行撞進隧道內,車廂嚴重損毀,造成49人罹難和213人輕重傷,為臺鐵近60年最嚴重的意外事故[5][9] [10][11]。

臺鐵緊急動員機務搶修隊總共105人,並出動2列機務搶修列車,2部25噸吊車、挖掘机2部,預計事故車輛拖離要5天、軌道修復1天,電車線及導電軌修復1天,最終耗時7天搶修完成。

本次事故引發各界對於鐵路安全的各項討論,包含是否在鐵路周圍新增各項避免或偵測民眾、異物入侵的圍籬及其它設施;以及死者是否多為站票者或站票超賣[12][13],抑或違規使用電子票證逕行上車者,仍有待釐清[14][15][16],2021年8月,運安會報告指此次事故49名罹難者中有30名為無座票乘客,事後台鐵檢討太魯閣號與普悠瑪號及甫引進尚在試車的EMU3000型於東部幹線是否發售無座票與如何發售之議題。此外,由於肇事工程車屬於台鐵的邊坡防護工程單位,以及發生時間與發生於2018年的普悠瑪號列車出軌事故,與在同年3月在蘇花公路發生,造成6人死亡的遊覽車旅行團車禍相隔不遠,也引發社會各界對於台鐵相關工程的工程安全問題、台鐵組織經營,以及東臺灣交通運輸等議題的高度關注。


事故車輛太魯閣自強號列車是台灣鐵路管理局(以下簡稱台鐵、台鐵局)營運的特快列車,設計時速為150km/h,營運最高速度為130km/h,營運速度與一般PP自強號列車相同,惟過彎時可利用車體設計自動傾斜而不需大幅度降速,在迂迴彎道多的宜蘭線上行駛能節省可觀的時間,於2007年5月8日投入營運,採用台鐵TEMU1000型電聯車。該車次為實施台東民眾以火车票实名制優先購票之班次,事發當日於7時16分自樹林車站發車,預計9時39分抵達花蓮車站,11時10分抵達終點站台東車站,沿途停靠板橋、台北、松山、花蓮及玉里[18],為台北往台東最快速的列車。事故時值本年度清明連假首日,旅客多且有持站票者,據台鐵局當日當次列車座位資訊,當時段列車之座票及120張站票(不包含違規使用電子票證的旅客)皆已全數完售[19]。

台鐵已事前告知當日全部工程暫停,因此台鐵方面對肇事工程車的出現表示懷疑,指正在連同國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)與檢察官展開調查[20]。

過去台鐵考量新一代自強號普悠瑪號及太魯閣號,由於傾斜式列車車體設計可能影響站票旅客安全,因此曾規劃不發售站票,對此民主進步黨籍立法委員蘇巧慧、劉櫂豪和中國國民黨籍立委鄭天財等人曾爭取發售站票[21][22][23]。直到2019年5月2日起,台鐵推出發售部分站票以紓解運量[24][25];每班次列車僅限量發售120張,與其他對號車站票發售張數相同,但讓隨車列車長進行查驗票較困難,並且極可能於運輸途中夾雜違規使用電子票證或持其他車票中途上車之短程旅客[26]。

改善計畫[编辑]

中華民國行政院於2014年10月14日核定「鐵路行車安全改善六年計畫」, 由交通部轉臺鐵局執行計畫中之「建立邊坡滑動及土石流及強風預警系統計畫」,其中「邊坡全生命週期維護管理」為上述計畫之子計畫,分別委託中棪工程顧問股份有限公司(以下簡稱中棪工程)負責專案管理技術服務,聯合大地工程顧問股份有限公司(以下簡稱聯合大地)負責工程設計與監造技術服務。

在2016年10月,位於和仁隧道與清水隧道之間的路段,一顆目視長、寬、高約1.5到2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上[27],一位不具名的台鐵員工當時拍下這張照片。從照片可以看出,這顆巨石只比貨車車頭略小,硬生生掉落在隧道口外,而當時「幸運地」沒有砸在軌道上。而在人工方式監控了長達兩年多之後,2019年3月,台鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫」的經費招標,斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。

鐵路行車安全改善六年計畫
(北迴線K51+170~500山側邊坡安全防護設施工程)[28]主辦機關交通部臺灣鐵路管理局花蓮工務段監造單位聯合大地工程顧問股份有限公司專案管理中棪工程顧問股份有限公司施工廠商東新營造有限公司協力廠商鼎泰興預拌混凝土有限公司
東興鋼鐵廠股份有限公司
立弘工程行
義祥工業社(義程營造)
東翔工程行
廣霖鋼鐵有限公司施工期間2019年4月26日至2021年1月20日截至2021年3月底實際進度 99.30%執行情形新清水隧道明隧道斜撐施作落後原因施工變更原因分析斜撐部分原設計為日間施工,為符合鐵路行車安全,要求承包商改採夜間施工,惟施工時間由原本1日8小時,縮短為1日4小時,已影響工程進度,相關後續方案已立案研討

誘事故地點山坡曾發生落石,為防止落石掉落於軌道上,臺鐵局除派員監視落石,另與東新營造有限公司(以下簡稱東新營造)簽訂工程契約,負責北迴線里程K51+170~K51+500間之「山側邊坡安全防護設施工程」,主要於西正線軌道上方建置長125.35公尺之鋼骨鋼筋混凝土明隧道,該工程於2019年4月26日開工,原預定於2020年6月18日完工,因為水土保持及變更設計等因素展延至2021年4月26日。

該項工程於事故前,已完成隧道頂版初步工程,事故時正進行隧道斜撐鋼構之綁鋼筋作業,後續將於隧道頂版上鋪設防水層及回填土,再放置廢輪胎並以細砂填縫做為緩衝層,最後覆蓋土石進行植被工程。

違規施工[编辑]

臺鐵局於2020年11月24日以行車電報要求各單位於2021年度之連續假期疏運期間停止施工。台鐵於3月31日以LINE群組方式再次通知東新營造,自4月1日12時00分起至4月6日12時00分止之清明連假期間停止施工,並於4月1日共同派員進行停工前之工3區安全維護複查,將檢查結果上傳LINE群組。

而事發當天清晨,台鐵大清水路段51K處有中華民國交通部外包的新清水隧道隧道工程卻正在進行施工,台鐵方面事前已通告不得施工,故該時段進行施工屬違規施工。

事故當日[编辑]

事故發生前[编辑]

當日,事故列車由一名司機員及一名機車助理共同執行勤務,表訂07時05分00秒由樹林調車場出發,11時10分00秒時抵達終點站臺東站。該列車準點出發,依列車自動防護系統紀錄(英語:Automatic Train Protection,ATP)、列車行車影像紀錄、列車控制監視系統(英語:Train Control Monitorsystem, TCMS)及行車調度電話通聯記錄,08時03分40秒至08時03分58秒及08時41分34秒至08時41分57秒之間,司機員因見平交道告警燈作動而操作煞車,於新北市四腳亭站北側及宜蘭縣頂埔站與礁溪站間曾短暫臨時停車。

事故當日列車時刻表以運安會調查報告/為準(時間表示方式為時:分:秒)停靠或通過站點表定到達時間表定離站/通過時間實際離站/通過延誤(分)備註樹林調車場(樹調)07:03:0007:05:000運轉起始站

(樹調=樹林站迴送不辦客)

樹林07:11:0007:16:000停靠5分板橋07:23:0007:26:000停靠3分萬華-----07:30:300不停靠,通過。臺北07:35:0007:40:000停靠5分松山07:46:0007:47:000停靠1分南港-----07:49:300不停靠,通過。汐止-----07:53:001不停靠,通過。因大埔路平交道 (页面存档备份,存于互联网档案馆)告警燈作動,08:03:40至08:03:58間,事故列車在四腳亭站北側第一次臨時停車。(於影片25:01處之地點[29])瑞芳-----08:06:302不停靠,通過。猴硐-----08:10:003不停靠,通過。福隆-----08:23:302不停靠,通過。因白雲六路平交道 (页面存档备份,存于互联网档案馆)告警燈作動,08:41:34至08:41:57間,事故列車在頂埔站及礁溪站間第二次臨時停車。(於影片1:09:18處之地點,影片中與當日情況皆遇有告警燈險阻[29])礁溪-----08:40:304不停靠,通過。宜蘭-----08:45:004不停靠,通過。羅東-----08:50:004不停靠,通過。永樂-----08:59:005不停靠,通過。東澳-----09:02:006不停靠,通過。和仁-----09:20:306不停靠,通過。09時26分58秒通過,誤點6分28秒。列車於09:28:34.8撞擊肇事大貨車(於和仁=崇德站間)[1] (页面存档备份,存于互联网档案馆)5~6(推測)撞擊時間以運安會公布之列車行車影像紀錄器為準崇德-----09:26:00延誤超過450分表定不停靠,通過。花蓮09:3909:42表定秒數未公布。另於花蓮站特開408B次(編組TEMU2000型電聯車)玉里10:2910:31表定秒數未公布臺東11:10表定秒數未公布

表定原編組後續改為421次(台東=樹林)

有鐵道迷拍攝到408次行經暖暖=四腳亭與武塔站的影片,並上傳至Youtube影音平台[30][31]。

工程車翻落[编辑]

新清水隧道隧道工程規地因一輛挖土機欲拖出卡在樹叢的工程車(類別為吊卡車),然而操作不當,導致工程車整台翻落至東正線軌道上。[32]。

後續報導發現,事故前7分鐘,該輛工程車已經臨時停車在斜坡上[33]。4月16日,臺灣花蓮地方檢察署表示「工程車(或稱吊車大貨車、吊卡車)過彎時,疑似現場彎度過高,車身太長,卡在鐵軌旁邊坡(東正線西側邊坡上方),肇事雇主卻第一時間未趕緊通報臺鐵,而是令請移工協助開來怪手,企圖以個人機具協拉起工程車,卻因連接兩車間之環狀布帶無法承受拉力而斷裂,亦導致工程車因此瞬間摔落滾入(東正線)車行軌道上,釀成這起事故」[34]。

事發時[编辑]

概要[编辑]

車行線、站點簡述:車行方向→和仁車站→和仁隧道→清水隧道北口前事故點→清水隧道南口→崇德隧道→崇德車站→新城車站→(往花蓮、臺東方向)。

事故發生於2021年4月2日上午9時28分,由樹林車站開往台東車站的408次TEMU1000型太魯閣自強號(編組TEMU1013+1014),行經和仁站-崇德站間的連續隧道:和仁隧道和清水隧道,隧道皆為單線,該列車剛出東正線和仁隧道口不久,隨即撞到一輛自西坡上方便道滑落至軌道的工程車。該工程車為小包商義祥工業社負責人(身兼上游東新營造工地主任)李義祥所有,車輛牌照號碼為「775-TX」,亦因他本人的疏失加上便道該處陡坡並無安全防護設施造成後續事故。事故當時,列車司機員雖盡力煞車,然而在慣速下煞車不及(當時速在121公里/時,其列車剎車距離至少得600公尺,事故現場自出隧道口後,只有約長210公尺距離的空間,再加上該鐵路段為右側微彎彎道,縮減了司機員的目視觀測距離),使尚在列車行進方向的頭節車廂(第8車厢)因受半路滑落之工程車絆倒及瞬間撞擊影響,列車車頭持續向左傾斜併行出軌。出軌後,以120公里/時高速行駛的列車頭再猛烈撞擊清水隧道口東側邊壁及順勢擠入隧道內。導致自列車頭節車廂開始扭曲、變形及破碎。隨後而來的第7至5車廂也隨列車頭一齊衝入清水隧道,且產生出軌變形及互相擠壓、碎裂狀態,車廂內的通道亦隨之中斷,第7車與第6車脫鉤,中間隔了約50公尺[35]。

細節[编辑]

事故列車於第二次臨時停車後恢復運轉,沿途經過礁溪、宜蘭、羅東、 永樂、東澳及和仁等站,09時26分58秒通過和仁站,比表訂時間延遲6分28秒。依列車行車影像、ATP、TCMS及乘客訪談紀錄,09時28分27秒車頭駛出和仁隧道南口時,ATP紀錄顯示車速為126公里/小時;09時28分32秒列車行車影像紀錄器顯示,移工於東正線軌道旁限高門型架處向列車揮手,如圖所示。臺鐵局稱3月底即撤除該工地原指派監視落石人員。

因TCMS係有異常事件才記錄所有參數,於09時28分33秒TCMS紀錄,列車煞車段位已經被放置於緊急煞車位(emergency brake,EB),另ATP紀錄,車速由126公里/小時開始降速,顯示司機員在09時28分33秒之前已操作緊急緊軔煞車,另乘客於列車撞擊前曾聽見「長鳴笛聲」;ATP紀錄,09時28分34秒,事故列車速度123公里/小時,撞擊軌道上之大貨車後,向左側傾斜;ATP紀錄,09時28分35秒,事故列車車速為117公里/小時,第8車車頭撞及清水隧道北口左側牆壁,駕駛室至車廂左側部份遭切削,前端車門及部分車廂蒙皮掉落於清水隧道北口外,列車進入隧道內130公尺後停止。ATP最後一筆紀錄為09時28分36秒,車速紀錄為105公里/小時。

事故大貨車[编辑]

該車有裝設行車視野輔助系統、行車影像紀錄器,後車斗於2021年1月7日註記變更為黃色,車輛規格如下:

車輛牌照「775-TX」公路監理資料有償利用服務網查詢內容,於2022年5月19日。

肇事車輛775-TX行照登錄資料運安會公布之調查報告種類內容備註牌照號碼775-TX車種名稱自用大貨車型式MGH2HRBMGH及MFD型式之底盤及煞車系統皆相同。引擎號碼H07C-TC11218車身號碼MFD2HLB-10387廠牌國瑞車主義祥工業社發照日期2009年7月13日民國98年出廠年月1994年6月民國83年能源種類柴油車身樣式及附加設備框式附加吊桿視野輔助座位3含駕駛者車重/總重7.0/10.4單位為公噸車長/車寬/車高840/242/320單位為公分軸距/前輪距/後輪距485/177/166輪胎尺寸825-16-14PR825表示輪胎寬度為8.25英吋、16為輪胎扁平比、PR表示輪胎強度指數輪數6前軸2輪、後軸4輪排氣量6728C.C.汽缸數6肇事車輛775-TX行車視野輔助系統廠牌尺寸(mm)視頻(影像畫面)輸入數儲存記憶體型號重量(淨重)錄影解析度不明(N/A)112(W)×36(H)×138(D)2CH/4CH/8CH2TB 2.5"HDD/128GB SD×24ch Million Pixels SD Mobile DVR360g720P/D1/HD1/CIF運安會調查小組於清水隧道北口山側之殘骸堆中發現行車視野輔助系統主機,主機外殼脫離,主機內並未發現記憶卡,於殘骸堆中尋獲1張64G Micro SD記憶卡。

(運安會報告中照片可見記憶卡廠牌:金士頓 Kingston ;容量:64GB;製造地:臺灣Taiwan)

肇事車輛775-TX行車影像紀錄器廠牌尺寸(mm)視頻(影像畫面)輸入數儲存記憶體型號錄影解析度聲寶310(W)×80(H)×140(D)232GB Micro SDMD-S20S1920 × 1080(30 fps)

1280 × 720(30 fps)

行車影像紀錄器之影像資料與事故現場相關的第一筆資料為09:12:48時,最末一筆資料為09:16:14時,這段時間影像資料並非連續記錄,在3分26秒的時間內,影像資料總長度僅約100秒,且與行車視野輔助系統之影像交錯出現,此外僅行車影像紀錄器具備錄音功能,有記錄事故現場人員行動及對話情形。

至2022年5月19日止,該車牌照狀態為「牌回未辦」。

該車因遭受TEMU1000型直接撞擊,車體已解體。且因司法調查緣故,目前車體殘骸仍被當作證物扣押中。

該車於2020年8月被Google街景服務拍攝到,運安會也有使用此資料。[2] (页面存档备份,存于互联网档案馆)

列車撞擊瞬間[编辑]

事故列車時速紀錄列表時間紀錄車輛時速
(公里/小時)09:20-09:25(邊坡工地)其他車往工程車前進。
(列車接近和仁站,持續降速至100公里/時,持續過站不停)108-126間
(上下浮動)09:28:00.0和仁隧道中
(列車準備駛出和仁隧道南口)12209:28:38.5列車駛出和仁隧道南口。
(駕駛微拉煞車把手,速度減緩些許)12609:28:43.6「緊急緊軔 (EB)」紀錄出現
(駕駛持續拉煞車把手)12609:28:45.5列車撞擊工程車
(列車車頭開始偏左向及脫軌)121 (125)09:28:46.6列車左側面嚴重撞擊清水隧道北口東側水泥牆
(車身順勢爆擠進入隧道內,左側二分之一車身遭切削並脫離車體)120 (125)09:28:47.0列車車速紀錄最後一筆資料118 (121)09:28:50.0清水隧道北口周遭環境爆出巨量粉塵。–

機具設備受損[编辑]

  1. 東正線中斷,軌道受損500公尺。
  2. 列車尾部第1、2節車廂及第3節車一半車身在隧道外,其餘車廂在清水隧道內。
  3. 電桿1根傾倒。
  4. 電車線扯落150公尺。
  5. 導電軌受損400公尺。

事故車輛[编辑]

此次事故編組TEMU1013+1014,至事故發生當下營運約5年3個月[42][43]。

列車系統單元配置如下表:

車12345678單元編號第一單元 TEMU1013第二單元 TEMU1014形式TED1013
(Tc)TEM1025
(M1)TEP1013
(T)TEM1026
(M2)TEM1028
(M1)TEP1014
(T)TEM1027
(M2)TED1014
(Tc)集電弓11停留韌機22222222列車控制監視系統

TCMS

11列車自動防護系統

ATP

11列車無線電11紀錄單元

RU

11座位數38人(含駕駛室2人)52人48人52人52人48人52人38人(含駕駛室2人)位置[43]清水隧道外清水隧道内事故狀況[43]出軌出軌、撞擊嚴重變形OHCA人數(到院前心肺功能停止,統計至4月3日19時)[44]001442128

事故列車設置有安全設備,提供司機員、車長或乘客於行車事故時進行通報聯繫、緊急應變或逃生疏散時使用。依該車維修手冊、運轉手冊、車長乘務手冊及調查檢視結果,分述各項安全設備之數量、位置與功能。

無線電通聯紀錄[编辑]

無線電通聯記錄發話人發話人職稱司機員第408次司機員列車長第408次列車長行車調度員綜合調度所第3台行車調度員值班站長和仁站值班站長客服人員臺鐵局客服中心客服人員408次事故無線電或電話通聯紀錄發話時間(時:分:秒)發話人發話內容備註以下為撞擊前之無線電通聯紀錄08:41:48司機員408 列車長司機員呼叫 平交道告警 司機員 開車喔以下為撞擊後之無線電通聯紀錄09:29:02車長408次機車長 車長呼叫車長於該段時間發話5次呼叫機車長(即司機員稱呼)09:29:11車長408次機車長 車長呼叫09:29:37車長408次機車長 車長呼叫09:30:07車長408次機車長 車長呼叫09:30:23車長408次機車長 車長呼叫09:31:15-09:31:45行車調度員3台你好車長我408次列車長 我車子不知道為什麼在崇德和仁間停車 不知道是撞到人還是怎樣 機車長沒有回我行車調度員那個電力調配室正在查 那個應該有跳電 現在正在查好不好疑似因列車撞擊,導致電力系統損壞車長跳電喔行車調度員對09:31:54車長408 次機車長 車長呼叫09:33:49車長和仁 408 車長呼叫09:33:53值班站長收到請講09:33:55車長請問電力設備有問題嗎09:33:59值班站長啊目前是這樣子 調配室正在處理09:34:04車長好 收到09:35:19-09:36:00行車調度員3台你好車長我 408 次車長行車調度員那個我司機員連絡不到 你說你通道過不去車長我過不去啊 他中間那個都已經變形 突然緊急煞車我們打不開啊 我連手動也打不開啊車長指稱之「中間變形、手動也打不開」,經比對運安會照片,指「車廂通道門」,該門原則為自動感應,但也可改為手動推拉門。行車調度員好 沒關係 你過不去 我另外再聯絡09:36:57行車調度員408 機車長 408 機車長 行控 3 台呼叫行控中心調度員2次呼叫司機員09:37:54行車調度員408 機車長 408 機車長 行控 3 台呼叫09:39:03-09:39:57行車調度員3 台你好車長調度員 我車好像脫軌 出軌欸行車調度員出軌車長對啊 緊急煞車 我從1車打開車門看 已經出軌啊行車調度員出軌吼車長對啊 2 車已經不在路線上了啊行車調度員你現在緊急煞車出軌 你現在在不在隧道內車長我現在行車調度員好 你現在耐著性子講 現在要處理 你現在幾軸出軌車長我現在從1車打開車門看 我現在看2車好像都出軌了行車調度員都出軌了車長對行車調度員啊你 你司機員現在在哪裡車長在8車啊 我現在過不去啊行車調度員你行調留著 行調先留好此處行調係指「行車調度無線電話系統」,簡稱「行調電話」、「行調」、「無線電」09:40:21-09:40:38車長來 408客服中心人 員長官您好 我這邊客服中心 打擾您 想跟長官詢問一下 目前有旅客說列車好像停靠 靜止車長出軌啦客服人員你說什麼車長出軌啦 我剛打開車門前面看出軌啦 你要問什麼客服人員喔好 那可以請車長幫我們跟旅客播音一下因台鐵客服人員係外包給民間廠商,故客服可能不清楚電力系統供電細節車長我現在沒辦法播電 沒有電 這樣有聽懂嗎09:41:46車長和仁 408 車長呼叫09:41:56車長和仁站 和仁站 408 車長呼叫09:42:00值班站長和仁站 收到請講09:42:04車長我剛發現我那個2車 3車有出軌狀況 你幫我通報調度員09:42:13值班站長2車 3車出軌是嗎09:42:18車長正確 那個車輪已經不在路線上了09:42:44-09:43:12車長來 408客服人員師傅你好 我這邊臺鐵客服中心 不好意思 我們想問一下 我們408在線路上有遇到什麼狀況嗎車長出軌啊 就突然跳電緊急煞車 我前方2車 3車看到出軌啊事實並非因跳電造成緊急剎車而出軌客服人員喔好 是因為跳電緊急煞車出軌嗎車長我不曉得 我問和仁站他說東正線電力設備 有問題 所以緊急煞車客服人員好 那師傅現在是等調度中心指示嗎此處調度中心係指行控中心車長對啊客服人員好09:43:34行車調度員408 408 列車長 行控3台呼叫09:44:02-09:44:34行車調度員3 台車長調度員行車調度員是車長我408 我那個行車調度員你先確認一下里程數幾K好不好車長我怎麼確認啊 我現在前方我過不去 我現在差不多有400人行車調度員對 我要確定車長現在車上不能播音 現在沒有電啊行車調度員沒有電你用手動方式處理啊車長手動行車調度員現在車上就靠你 你有沒有手電筒 你要穩住 司機員目前也連絡不到 現在只有靠你聯絡而已 你現在到底幾K 幾車在隧道口 有沒有辦法辦理接駁 你要講清楚啊 我們現在不知道情況不能幫你啊車長好 我等一下跟你講行車調度員你確定一下 我們需要你的資訊車長好 稍等09:44:10值班站長408列車長 我們現在在等候通知如何處理 謝謝09:46:21-09:46:57行車調度員3 台你好車長來 408我列車長 我現在位置在北迴東正線51K+250這邊行車調度員51K+250車長對行車調度員機車在隧道此處「機車」,可用於稱呼本務機或車頭車長我現在因為看到從2車往前面都在隧道裡面 只有1車在外面行車調度員只有1車 2車在隧道口車長對 隧道口 其他都在隧道裡面行車調度員好 你現在聯絡的到司機員此處是問句車長連絡不到他行車調度員好09:47:46車長和仁站 和仁站 408車長呼叫 我現在51K+250這邊 我現在車子在這邊沒辦法動 因為前方出軌啊09:48:02值班站長收到09:48:15車長408機車長 車長呼叫09:54:01車長和仁站 和仁站 408車長呼叫09:54:05值班站長408 在呼叫嗎09:54:06值班站長408 在呼叫嗎09:54:08車長408 車長呼叫 我車上有人受重傷 可不可幫我叫救護車09:54:14值班站長喔 收到09:54:33值班站長408 和仁呼叫 收到請回答09:54:46值班站長408 和仁呼叫 收到請回答09:54:54值班站長救護車已經過去了09:55:02值班站長過去了 過去了09:55:13值班站長請重複09:55:28值班站長收到站長表示「收到」之通話內容與前段內容有落差,中間內容有可能未收錄在內09:56:18車長我只能跟你說我現在過不去 然後我看到有旅客受重傷需要救護車趕快來

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台鐵乘務員[编辑]

袁淳修(1988年7月23日-2021年4月2日),臺灣臺中市豐原區人,為臺灣鐵路管理局司機員,於2015年進入台鐵局服務,曾經擔任技術助理。於2019年及2020年分別取得電車組及電力機車司機員乘務資格。

事故發生時,因受限於出隧道的視野變化及鐵路彎道影響,且毫無入侵物偵測設備可提前通知,司機員發現軌道入侵物時為時已晚,奮力剎車不及,當場殉職,享年32歲。於2021年9月3日入祀臺中市忠烈祠 [45] [46] [47][48]。

江沛峰(1989年6月13日-2021年4月2日),為臺灣鐵路管理局機車助理(助理司機員),於2020年進入台鐵局服務。因此事故導致死亡,享年31歲。2022年3月29日春祭入祀新北市忠烈祠 [49][50][51]。

李維綱,時值408次列車長勤務,協助旅客至最後才一起離開。於2011年11月進入臺鐵局服務;2015年3月6日完成運輸班車長訓練,同年11月13日至花蓮車班組擔任車長迄今 [52][53][54][55]。

嫌疑人相關[编辑]

李義祥,中華民國臺灣省花蓮縣人,「義程營造有限公司」負責人、「義祥工業社」負責人。同時為「東新營造」工地主任,係本事故之大貨車及挖掘機駕駛,是為本次事故之嫌疑人。

華文好(HOA VAN HAO),越南人,為逃逸移工。是為本次事故之嫌疑人。

義祥工業社,登記地址:花蓮縣花蓮市國聯里中山路571巷28號。李義祥為負責人,合夥人為吳沛育。於2018年2月26日停業。

義程營造有限公司,資本額:新台幣12,000,000元。登記地址:花蓮縣花蓮市國治里光復街83號7樓之1 。李義祥為代表人與董事。於2021年4月30日停業,2022年4月29日復業。

吳沛育,曾為義程營造董事與負責人。

李義祥於1995年1月17日取得交通部公路總局核發之職業大貨車駕駛執照,後因駕照逾期未提供體檢證明文件,監理站註銷該員之職業大貨車駕照,換發為普通大貨車駕照,事故當時該員持有有效之普通大貨車駕照,具有駕駛事故大貨車之資格。駕照資料如表:

於公路總局監理系統內共計有8次汽、機車違規紀錄,其中超速4次,闖紅燈1次,其他3次。

本事故後未執行酒精測驗。

嫌疑人李義祥駕駛執照狀態普通駕照類別發照日期職業駕照類別發照日期普通小型車1990年8月29日職業小型車無普通大貨車2001年10月15日職業大貨車1995年1月17日普通大客車無職業大客車無普通聯結車無職業聯結車無
  • 依據勞動部勞動力發展署所提供之資料,李義祥除取得鉗工職類丙級技術士證外,未持有重機械(挖掘機)操作職類技術士證。

傷亡搶救[编辑]

交通部公路總局配合封閉台9線仁水隧道北上車道,為大量傷患者檢傷空間,用路人可改行台9丁線。消防119在9時35分受理報案、9時58分抵達現場檢傷。

  • 2021年4月2日(首日)
    • 09時28分,臺鐵408次太魯閣號於花蓮縣秀林鄉和仁站至崇德站間(北迴線段東正線-清水隧道)北口處,發生行進間列車與工程車對撞出軌事故。
    • 09時30分,臺鐵局成立局本部一級緊急應變小組及花蓮區應變小組。
    • 09時50分,災害現場(第一清水隧道北口)成立前進指揮所。
    • 10時50分,交通部成立陸上重大交通事故中央災害應變中心(設立於臺北車站),相關單位進駐。
    • 12時40分,初步傷亡統計公布(死亡人數計36人,含臺鐵局司機員1人及乘客35人,受傷人數時已送醫者計81人,檢查後出院15人)。
    • 13時,公路總局協調10部遊覽車於清水隧道協助疏運北口處2輛、南口處8輛。第1輛遊覽車於12時35分接駁約45人、第2輛遊覽車於12時48分接駁43人。
    • 15時20分,第二份傷亡統計公布(死亡人數計43人,含臺鐵局司機員1人及乘客42人;受傷人數時已送醫者計128人,重傷人數計24人)。
    • 17時50分,發布第2批新聞稿,並同時提供專線電話及專人協助說明及安排交通住宿事宜。
    • 18時,第三份傷亡統計公布(死亡人數計51人,含臺鐵局司機員1人、助理司機1人及乘客49人(含括法國籍1人及送醫急救後到院死亡2人);受傷人數時已送醫者計146人(含括日本籍2人、澳門籍1人),住院者69人、出院者75人、送醫急救後到院死亡2人)。
    • 19時,花蓮縣災害應變中心,提供其單位「0402台鐵第408車次」災情彙整資料-消防集結點時臺9線158公里處之仁水隧道南口,(現場罹難48人〈後修正為47人〉,後送到院亡故1人〈後修正為2人〉,後送人數總計149人〈後修正為247-2人〉)。運送人數與醫院位置如下所列 [56][57]:
初步運送人數與醫院位置
(資料截止日4月2日至19時止 花蓮縣災害應變中心)紀錄日期紀錄時間接收醫院名稱所在縣市死亡(人)受傷數(人)小計(人)總計(人)04月2日19時北榮蘇澳分院宜蘭縣-59149博愛醫院-4花蓮醫院花蓮縣-30140門諾醫院-30慈濟醫院-53國軍花蓮醫院-24北榮玉里醫院-1臺北慈濟醫院-2

傷亡最嚴重的車廂為撞入隧道內的第6至8車廂(往花蓮方向之駕駛車頭),經過2次搜索後確定無乘客受困。於隧道外6至8節車廂(車廂編號3至1號車)旅客部分輕傷,受傷旅客分別送4縣市10家醫院收治,台鐵另派408B次DR2800型柴聯車往返協助運用傷者與罹難者遺體至崇德車站或新城車站,北迴線東正線因事故中斷,改採西正線單線雙向行駛,宜蘭端上行列車及花蓮端下行列車每列次延誤約20至30分鐘。花蓮機務段加開TEMU2000型電聯車,接續當日408次花蓮站至台東站行程[58]。

有關搶修細節,可參考0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故。

網友發現於吊掛車廂過程中,工程人員並無配戴反光背心、安全帽,違反《職業衛生安全法》、《職業衛生安全法施行細則》,於批踢踢實業坊(PTT)《Gossiping》(八卦板)發文,經新聞媒體報導後,隔日施工人員已佩戴好安全帽與反光背心[59]。

事故調查[编辑]

行政調查與懲處[编辑]

國家運輸安全調查委員會(運安會)調查[编辑]

起初外界依據嫌疑人供詞聲稱其是為巡視工區停放工程車時工程車因故滑落,只有一人在場,並堅稱其停車時有拉手剎車,故各界當時多認是工程車停放不當因故滑落山坡侵入東正線軌道,致使事故發生,原供詞因與「工程車記錄器」、「太魯閣號駕駛室內紀錄器」內實測資料不符,直至尋獲工程車內紀錄器後重新調查。

  • 2021年
    • 4月6日,運安會主委楊宏智與委員李綱於記者會上分別表示,工地工程車本不該開上那條工地便道,也是後續嚴重事故發生的肇端[40]。
    • 4月7日
      • 08時35分,臺灣世曦技師首次進入隧道檢視結構
      • 09時45分,初步完成控制測量。
      • 16時55分,臺灣世曦二度進入隧道進行「內空光達掃描」作業。
      • 21時,完成隧道掃描工作。
    • 8月23日,運安會公告太魯閣號事故事實資料報告[60]。

立法院調查[编辑]

2021年4月8日,立法院交通委員會邀集相關部會,就太魯閣號事故案件報告與備質詢。會中運安會主委楊宏智透露,初步調查可能是怪手欲拖出卡在樹叢的工程車(吊卡車),然而操作不當導致工程車整台掉下去,現場除了李義祥之外還有助理駕駛[62],而後續採集到的事證指向肇事者應為工地負責人李義祥本人。

交通部調查[编辑]

  • 2021年
    • 7月18日,交通部公布《408次太魯閣號事故行政調查報告》,指出台鐵有5項未落實管理的疏失,調查報告中懲處部分,與台鐵考成會5月通過並公布的名單相同,最高層級是台鐵副局長。[63]

交通部臺灣鐵路管理局內部行政懲處[编辑]

  • 2021年
    • 4月3日,因應2日之事故狀況,台鐵局後續將全線全面盤查軌道入侵可能地點,未達標準者暫緩復工。
    • 4月7日,時任中華民國勞動部部長許銘春表示,暫停邊坡施工工程,臺鐵六年改善計畫尚有223處標案工程正在進行,勞動部預計一個月內全面檢視其標案之工安安全度。
    • 事發後社會輿論對於台鐵監督管理機制失靈、工程陋習、政府公共工程與政府採購法等爭議提出質疑,以及未來台鐵是否應企業化、公司化或民營化等議題進行討論。
    • 5月26日,台鐵局副局長、總工程司、處長、段長等共12人受到懲處;負責督導工務的台鐵副局長朱來順記過1次,臺鐵花蓮工務段段長戴金原記大過1次,臺鐵工務處處長陳仲俊、臺鐵花蓮工務段施工主任熊德育及花蓮工務段工程承辦人潘堂益記過2次,其他相關人員分別是記過及記申誡。

監察院彈劾、糾正[编辑]

  • 2022年9月6日,監察院經監委討論針對408車次太魯閣號列車出軌相關違失人員,包括台鐵局前局長張政源、交通部常務次長兼任台鐵局前代理局長祁文中,以及工務處前處長陳仲俊提案彈劾,昨經審查委員審查通過3人彈劾案,移送懲戒法院審理[64]。
  • 2022年9月13日,監察院交通及採購委員會今天通過監委葉宜津等人提案,糾正交通部及台鐵局、鐵道局;本案凸顯工程管理制度問題,請工程會、營建署等共同檢討查處。[65]

司法調查與追究[编辑]

嫌疑人李義祥經檢察官起訴涉犯《政府採購法》第87條第5項前段借牌投標罪、《中華民國刑法》第276條過失致死罪、第184條第3項、第1項過失毀壞軌道罪、第185條之4肇事逃逸罪,並移送併辦《中華民國刑法》第284條前段過失傷害罪。

嫌疑人華文好(越南籍)經檢察官起訴涉犯《中華民國刑法》第276條過失致死罪、第184條第3項、第1項過失毀壞軌道罪,並移送併辦《中華民國刑法》第284條前段過失傷害罪。

2021年[编辑]

  • 4月3日,臺灣花蓮地方檢察署聲請羈押義祥工業社負責人李義祥[66]。同日,臺灣花蓮地方法院裁定李義祥以新台幣50萬元交保並限制住居[67]。
  • 4月4日
  • 4月8日,臺灣花蓮地方檢察署將事發當日(4月2日)搭乘李義祥所駕駛工程車前往事故工地的越南籍非法移工華文好(外號阿好)以列為「共同被告」緣由,向法院聲請羈押處理,花蓮地方法院同日下午裁准其「羈押禁見」[70][71]。同日,花蓮地檢署之檢調人員另外約談相關負責工程之得標廠商「東新營造」負責人黃平和等13人。
  • 4月9日02時許,黃平和被檢方以涉嫌違反《政府採購法》,檢察官諭令新臺幣5萬元交保,兒子黃文利則被諭令25萬元交保。但由於當時段處深夜時分,無法湊滿檢方原要求之保釋金金額。直至上午6時,其家人勉強湊出4萬元。在檢方更裁及同意下,改以4萬交保,得以順利繳款離開地檢署。其他人員如楊金郎(東新營造甲級營造工程管理技師)因擔任此工地專任工程人員,被依「業務登載不實」等罪,裁以新臺幣5萬元交保。林長清(朝昇土木包工業負責人)被裁以新臺幣3萬元交保,其妻黃梅燕、兒子林偉仁、媳婦則無保釋回[72]。
  • 4月10日上午,檢調再增加臺鐵、監造商(聯合大地工程顧問)共4名被告。因其涉犯過失致死、偽造文書等罪嫌,分別諭令監造商(聯合大地工程顧問股份有限公司)監造主任李進福以新臺幣50萬元交保、安全衛生管理人員張齊富財30萬元交保;交通部台灣鐵路管理局花蓮工務段主辦工程司潘堂益30萬元交保、施工主任熊德育15萬元交保[73]。
  • 4月16日,檢警機關偵查終結,李義祥等人被以過失致死罪起訴[74]。
  • 10月22日,臺灣花蓮地方法院裁定,嫌疑人李義祥以60萬元交保及共犯華文好以限制出境、住居責付。臺灣花蓮地方檢察署不服判決提起抗告成功。
  • 10月28日,花蓮高分院駁回原裁定並予以撤回,重發地院裁定處置[75]。

2022年[编辑]

  • 1月21日,臺灣花蓮地方法院裁定,嫌疑人李義祥以60萬元交保及限制住居,並限制出境、出海8個月及接受適當之科技監控設備8個月;嫌疑人華文好責付予辯護人邱劭璞律師,限制住居,並限制出境、出海8個月及接受適當之科技監控設備8個月[76]。
  • 7月11日,臺灣花蓮地方法院今起一連三天開庭,分別就被告台鐵主辦工程司潘堂益、中棪工程顧問專案經理郭國振、聯合大地監造主任李進福、安全衛生人員張齊富財等人進行刑事庭審理[77]。
  • 11月11日,臺灣花蓮地方法院就公共危險等案一審宣判,承包商李義祥應執行判處7年10月,台鐵主辦工程司潘堂益則依公務員登載不實準文書罪、過失致死罪判處應執行8年10月[78]。檢方將針對無罪部分提出上訴[79]。

全民健康保險[编辑]

衛生福利部中央健康保險署宣布,破例允許該事故之傷患若無健保卡或無法付款,可在健保特約醫療院所直接就醫[80]。

交通受損情形包括太魯閣號出軌,致北迴線東正線中斷(軌道受損500公尺)、第1車廂至第2車廂及第3車廂一半在隧道外,其餘卡在隧道內、電桿1根傾倒、電車線扯落150公尺和導電軌400公尺扯落[81][82][83][84]。中華民國交通部部長林佳龍於4日晚間宣布,後續須確認隧道結構狀況及配合相關事故調查,最快預定同年4月底恢復雙向運行[85][86]。


公路疏運處理

4月2日,下午13時,交通部公路總局協調10部遊覽車於清水隧道旁協助疏運作業,2輛於清水隧道北口處、8輛於南口處。第1輛遊覽車於12時35分接駁約45人,第2輛遊覽車於12時48分接駁43人。至下午18時止,清水隧道疏運(7趟次/230人);另臺東縣政府請求公路總局(3趟次,另加計程車載運,共計31人)。 至下午19時止,花蓮縣災害應變中心(花蓮消防局)統計協助疏運人數,共計載送 261人。

台鐵行車運轉

以北迴線西正線(新清水隧道)單線雙向運行,慢行通過事故地點[87]

自4月7日起至4月19日止,408次列車暫時改為普悠瑪自強號行駛,此次代打亦包含關聯運用的426、421、441次。

日期影響列次(列次)影響總時數(分)受影響旅客數(人)平均延誤(分/列次)4月2日966,86825,68172.04月3日933,10818,60833.04月4日1092,24822,95021.04月5日1012,00625,26420.04月6日6592713,99014.04月7日8169212,6758.54月8日627887,61913.04月9日791,42114,32018.04月10日911,65815,30018.04月11日731,11914,52915.04月12日658509,99013.04月13日414776,62612.04月14日566987,04712.04月15日587078,86612.04月16日6493614,03415.04月17日771,03314,28313.04月18日701,02413,50615.0

人員傷亡[编辑]

事故列車共搭載498名人員,包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名、座票乘客372名及站票乘客122名。本次事故造成含2名司機員共49人死亡,含清潔人員1名共213人受傷。受傷情形如下表:

事故當日408次傷亡統計表 運安會調查報告統計傷亡情況司機員車長清潔人員乘客總計死亡2004749重傷00033共213人中傷0011516輕傷000194194無傷010235236總計211494498

至2021年4月17日下午15時止,總乘車人數共498人(含座位票372人、站位票122人〈含車上補票2人、乘務員3人、清潔員1人〉總計罹難49人,受傷245<247>人)[88]。罹難者中有美國籍2人和法國籍1人[107][101]據了解,袁姓司機員原為普悠瑪號司機員,此次休假因調度值勤改駕駛太魯閣號。惟2018年普悠瑪翻車事故發生時,其排班表顯示為休假狀態[108]。

死傷者多數為台東人,370名實名制乘客,320名乘客均為台東身分證(V開頭)[109]。少數為觀光客[110]。台東車站站長楊舜安說,1個V開頭,可訂4張票,有可能幫別人訂。下修實名台東乘客為59人[111]。根據中華民國教育部統計,此事件造成60名師生傷亡,其中15人罹難(2名美籍教師[101]、1名職員、12名學生);另45人受傷住院,包含4名教師、2名職員、39名學生[112]。

因應此次事故,新城(太魯閣)車站封站並做為臨時停屍間,由檢察官勘驗屍體,等待後送花蓮殯儀館[113]。而臨近的崇德車站則做為急救站和傷者轉運站[114][115]。

4月8日,事故後第七天,台鐵全線共120列次之列車於袁姓司機員與江姓助理司機員所駕駛的408次太魯閣自強號發生事故的9時28分於各地同時鳴笛五秒,其中袁姓司機員家鄉豐原車站有一列3187次EMU800型區間車(EMU8xx)正在進站與待避,鳴笛30秒同時有豐原站站務員廣播以悼念司機員,而多數列車行經事故現場旁西正線時亦會自主鳴笛悼念[116]。

海外親屬返臺探病/奔喪專案[编辑]

中央流行疫情指揮中心記者會當日亦暫停舉辦一次[117][118]。由於事件發生時正處於嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)流行期間,疫情指揮中心於4月4日表示,指揮中心因應此次事故啟動「0402太魯閣列車事故返臺探病/奔喪專案」,以利事故罹難者及傷者之海外親屬返臺探病及奔喪[119]。

賠償與保險理賠[编辑]

《鐵路法》

第62條

鐵路機構因行車及其他事故致人死亡、傷害或財物毀損喪失時,負損害賠償責任。

前項鐵路行車及其他事故之發生,如能證明非由於鐵路機構之過失者,對於人之死亡或傷害,仍應酌給卹金或醫藥補助費。但事故之發生係出於受害人之故意或過失行為者,不在此限。

前二項損害賠償、卹金或醫藥補助費發給基準、方式及其他相關事項之辦法,由交通部定之。

第63條

鐵路旅客之運送,應依交通部指定金額投保責任保險。

《鐵路機構行車與其他事故損害賠償及補助費發給辦法》

第2條

鐵路機構因行車及其他事故致人死亡、傷害或財物毀損、喪失之損害賠償、卹金或醫藥補助費發給,除法律另有規定外,依本辦法之規定。

台鐵賠償[编辑]

慰問金與損害賠償[编辑]

依據《鐵路機構行車與其他事故損害賠償及補助費發給辦法》、《交通部臺灣鐵路管理局行車及其他事故特別濟助金發給基準》辦理賠償事宜。

對於本次事件的罹難者,臺鐵每位賠償死亡慰問金新臺幣10萬、死亡賠償金新臺幣250萬以及特別濟助金新臺幣280萬;重傷傷患,臺鐵每位賠償受傷慰問金新臺幣5,000元、重傷賠償金新臺幣140萬以及特別濟助金100萬;輕傷傷患,臺鐵每位賠償受傷慰問金新臺幣5,000元、輕傷賠償金新臺幣40萬以及特別濟助金新臺幣20萬[120]。

截至2022年2月,本次事件受傷的乘客據統計有83%尚未和解(總共乘客309人,受傷人數213人,仍有176位仍未和解),未和解之受傷乘客除事故當日受傷慰問金新臺幣5,000元及實際醫療費用,皆未收到任何賠償金。

旅客運送責任保險[编辑]

該年度旅客責任保險由國泰產險承保。

旅客投保之壽險與旅遊平安險[编辑]

若旅客以信用卡全額付款購買當次車票,則享有信用卡公司提供的旅客平安險。

降半旗[编辑]

行政院表示4月3日起,中華民國國旗降半旗三日哀悼[121]。

車輛運用[编辑]

事故後因事故編組TEMU1013+1014嚴重損毀停用,另有TEMU1000型電聯車可上線運轉車輛數不足等因素(當年運用除本身運用於事故前全數8組需上線6組而相對緊湊外又適逢編組無階化改造、屆期檢修等因素使得運用頗為吃緊),4月7日起至4月19日止除408次改由普悠瑪列車替駛外,相同編組運用之426、441、421、405、436次均改由普悠瑪列車替駛,此後上述班次雖表定由TEMU1000型電聯車行駛,仍時常臨時改由普悠瑪列車替駛,此外另一運用的230、285、278、219、248、227、234、207車次偶爾亦會改由普悠瑪列車替駛,至同年9月22日起,台鐵將原426、441、408、421、436、405次運用,除426、441次仍由TEMU1000型電聯車行駛外,調整為由普悠瑪列車固定代替行駛,旅客資訊系統顯示亦更動為普悠瑪自強號,名義上前述車次仍是配屬TEMU1000型電聯車之運用(此時運用全數7組由6組變更為5組上線運轉以減輕車輛運用壓力)。另自2021年12月29日改點,配合新城際列車EMU3000型正式載客營運將原TEMU1000型電聯車表定運行之408、421、426、441車次改由EMU3000型城際列車營運,而未改由EMU3000型營運的436、405次則恢復由TEMU1000型電聯車行駛。

事故後改革[编辑]

改制[编辑]

因台鐵局於2018年、2021年皆發生重大死傷事故,政府決心立法推動台鐵局企業化、公司化,台鐵局未來將改制為國營臺灣鐵路股份有限公司。2022年5月27日,立法院三讀通過《國營台灣鐵路股份有限公司設置條例》。[122]

宣示[编辑]

台鐵局於官網首頁設置0402臺鐵事故專區,局長宣示「安全運轉零事故」為目標,並提出10點承諾。

謹向110年4月2日第408次列車事故之罹難者、受傷旅客、家屬以及全國民眾致上最深忱之歉意。臺鐵局對此憾事已深切檢討,除向事故關係者盡最大關懷之力,未來將推動安全改革,建立周嚴制度,採取主動積極作為,杜絕行車及公安風險。後續相關改革措施,亦將透明公開俾便公眾檢視,並廣納各界建議,以臻周延。

「安全」是臺鐵的核心價值,我們致力以「行車運轉零事故」為目標,積極規劃執行各項安全措施,建構優質運輸服務,各級主管與全體員工均負推動之責,自局長開始。

我們承諾:

一、建立安全無虞的營運環境,確保旅客及員工之安全與健康。

二、積極辦理安全危害辨識及風險管理,消除安全危害因子。

三、推動安全管理系統(SMS),持續加強管理行車安全。

四、確保員工獲得充分的安全資訊及訓練。

五、落實安全設備檢查及安全管理規章。

六、加強安全文化活動,提升工作安全及效率。

七、全員一致落實執行安全政策,確保行車運轉安全。

臺鐵局局長 杜微

行車安全[编辑]

緊急電話[编辑]

發生本次事故後,台鐵局宣導使用緊急電話「0800-800-333」,而有民眾反映號碼過長,緊急時刻較難記得,因此台鐵向國家通訊傳播委員會申請「19XY」簡碼,將緊急電話將改為「1933」。新緊急電話於2021年12月3日正式啟用。[123]