手術倍數怎麼算

算好給你看!醫療險不可不知的兩大種類 投保險種不同造成理賠差距大|保險講堂|風險規劃|

手術倍數怎麼算

駐站作家 / 莊仁和 理財規劃顧問

談到保險,除了意外險之外,詢問度最高的應該就是醫療險了,但醫療險到底賠什麼?怎麼樣的情況會理賠?賠多少?這篇文章先從醫療險的大分類開始講起。

醫療險的兩大分類

當我們說到醫療險,其實已經隱含了一個前提假設叫做「住院」,只有符合住院這個條件時,才屬於醫療險的保障範圍。有部份醫療險的保障範圍涵蓋門診手術,需要保單條款當中有特別註明,本篇文章先不討論。

在符合住院條件的情況下,計算理賠金額的方式分為兩種:​定額給付實支實付

定額給付是根據約定好的保額,以倍數的方式理賠。主要保障項目為:

  • 住院日額保險金:根據住院的天數乘以保額。例如住院5天,一天賠1,000元,所以總共賠5,000元。
  • 住院手術保險金:通常會有一張手術項目表,列出一大堆手術名稱跟給付的比例或倍數,一樣乘上約定好的保額計算。例如保額1,000元,小腸瘜肉切除術給付10倍,所以賠10,000元。(少部份的定額給付醫療險未涵蓋此項目,保費因此也會比較便宜)

實支實付是在各項保險金限額範圍內,依照實際支出花多少賠多少。主要保障項目為:

  • 住院病房費用保險金:例如買的保額是住院一天3,000元,實際花費一天3,500元,只能理賠保額上限3,000元;如果花費是2,000元,則理賠實際花費2,000元。
  • 住院手術費用保險金:例如買的保額是10萬,依據手術項目表,乘上約定好的比例20%,計算出給付上限是2萬元,在2萬的限額內,花費多少就理賠多少。
  • 住院醫療費用保險金(俗稱雜費):保障範圍是醫師診察費、藥品、血液…等,超過全民健保給付之醫療費用(每張保單定義略有不同)。例如購買保額10萬,置換人工關節花15萬,只能給付上限10萬;施打抗凝血劑花費5萬,就能全數理賠。​

細心的人可能已經發現了,定額給付跟實支實付最大的差異就在於「雜費」這個項目,而住院花費當中最有可能造成沉重負擔的,就是雜費。​

我們依據實際情況舉例,讓大家瞭解兩種不同險種,在不同的醫療過程中會有什麼差異。​

​​

不同情況下,不同險種的理賠差異很大

​假設小明因為闌尾炎,實際住院三天,並施行切除手術,相關花費如下:

  • 病房費:1,500 × 3天 = 4,500元
  • 手術費跟雜費:共花了28,491元

合計總支出32,991元。

如果小明購買的是住院日額2,000元的定額給付醫療險

  • 病房費:2,000 × 3天 = 6,000元
  • 手術費:闌尾切除術是15倍,所以賠2,000 × 15 = 30,000元

合計理賠36,000元。​

同樣情況如果小明買的是實支實付醫療險,保額2,000元

  • 病房費:每日病房費在限額內,因此理賠實際花費1,500 × 3天 = 4,500元
  • 手術費跟雜費:在限額範圍內,所以花費28,491元全數理賠

合計理賠32,991元。​

可以看到在花費不高的情況下,定額給付有可能發生超過實際花費的狀況,但如果是碰到高額醫療花費的狀況呢?​

假設小華因為子宮內膜異位症,醫生建議做達文西手術,住院天數5天,相關花費如下:

  • 病房費:1,500 × 5天 = 7,500元
  • 手術費與雜費:共支出219,982元

總支出227,482元。​

如果小明購買的是同一張定額給付醫療險,保額2,000元

  • 病房費:2,000 × 5 = 10,000元
  • 手術費:腹腔鏡全子宮切除術,倍數60倍,給付2,000 × 60 = 120,000元

合計理賠130,000元。​

同樣情況如果小明是購買實支實付醫療險,保額同樣2,000元

  • 病房費︰每日病房費在限額內給付1,500 × 5天 = 7,500元
  • 手術費跟雜費:支出超過20萬限額,因此理賠上限20萬

合計理賠207,500。​

所以在高額花費的狀況下,實支實付醫療險比較能夠填補醫療支出。​

風險規劃的重要原則:保大優先於保小​

​比較了這麼多,所以最終到底要買哪個好呢?​

在風險規劃中,有個很重要的原則叫做「保大優先於保小」。保險最大的功能,是移轉我們無法承擔的損失,因此要先以金額損失大的為優先,而非損失小的,或事故發生機率高的。

用這個邏輯來判斷,有包含雜費給付的實支實付醫療險才是比較符合需求的(註:終身醫療險幾乎都是定額給付型的),因為萬一發生花費數十萬元的情況,會對一般家庭造成一定程度的影響,這時候能夠盡量縮小實際支出與理賠金額的差異,才能真正讓人無後顧之憂,選擇對自己健康最有利的醫療方案。

文章內容節錄自《財商教育實驗室》

手術倍數怎麼算

【早安健康/Smart智富 陳彥丞】阿文的朋友最近因為車禍住院,好險之前有投保住院醫療險,才省下一筆醫療支出,他也因為這件事情,決定好好檢視自己的醫療保障。不過,除了實支實付型與日額型的住院醫療險,阿文還另外聽說過「手術險」,究竟手術險能夠提供哪些保障?

手術險顧名思義就是當被保險人接受醫療手術時,便會給付 「手術醫療保險金」。不過手術險的理賠方式,並不像實支實付型的住院醫療險,花多少錢、就理賠多少手術費用,而 根據手術險的保單條款中,附上的手術項目表定額理賠

手術醫療保險金的計算方式,通常為保險金額乘上一定的倍數之後,再乘以該手術的比例。有些商品則會直接以單位數,乘以各項手術給付的金額,像是十字韌帶重建手術為1萬2,000元,投保1單位就會給付1萬2,000元、2單位就是2萬4,000元,以此類推。

如果被保險人在同一次手術中,接受2項以上的手術時,以比例或金額最高者給付理賠。有些保單則會規定同一保單年度內,相同部位接受相同手術只會給付1次手術醫療保險金。而除了手術醫療保險金之外,多會針對特定處置的醫療行為、創傷縫合提供保險金給付。

然而醫療技術日新月異,不斷會有 新型手術出現,碰到未於列表中的手術時,手術險通常會於條款中,載明與被保險人協議與核算給付金額,或是參考「全民健康保險醫療費用支付標準」的手術規定,並 比照原有手術列表中程度相當的手術項目給付。不過,每項新手術是否都能獲得理賠,仍是未知數,民眾在投保前也應仔細評估。

不過,要留意的是,大部分的手術險會有最高累計給付保險金額的限制。保險業務員解釋, 手術險會制定一個理賠額度,未來每理賠一次,該額度就會減少,當額度減少至0時,契約效力即結束。例如最高給付金額為150萬元,申請了4萬元的理賠後,就會剩下146萬元,如果這146萬元全部給付完畢後,該手術險契約就會終止。

最後,保險業務員也建議,建構醫療保障時, 實支實付型的住院醫療險會是較優先的投保商品,這是因為實支實付型的住院醫療險當中,就已包含手術費用,還有病房差額費用與雜費。 而當預算足夠且擔心手術費用負擔大的情況下,可再以手術險加強保障。

手術倍數怎麼算

【作者簡介】  《Smart智富》成立於  1998年,提供股票、基金、期權、  黃金、外幣、債市、房地產、保險、退休規劃、  消費觀念等投資理財領域的知識、情報與課程服務,全方位服務投資族群需求。 《Smart智富》月刊粉絲專頁
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請問我要用多少錢為單位去乘以手術保險金的倍數???

新鍾情中生壽險

共 2 則留言

要看到您原先買的保單內容才能做判斷
如果是終身手術險
以新真安順的條款舉例
第十一條
手術醫療保險金 被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,於醫院或診所接受手術治療者,
本公司將按保險單上所 記載之「保險金額」,
乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如附表二) 後計得之金額,給付「手術醫療保險金」。
被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,本公司僅按最高的一項手術項目 給付「手術醫療保險金」。

要看是買哪個險種保額多少 在去看手術表的比例

圖檔沒有手術名稱,應該是終身手術,以新出的AGB為例
如果是AGB漾順心、L62新真安順或E6新安順,這幾隻都是依照手術等級下去乘的
等級1=>手術倍數 1.25
等級2=>手術倍數 3
等級3=>手術倍數 5
等級4=>手術倍數 10
等級5=>手術倍數 20
等級6=>手術倍數 30
等級7=>手術倍數 40
等級8=>手術倍數 50
等級9=>手術倍數 60
等級10=>手術倍數 80

以新出的AGB為例
AGB 漾順心手術醫療終身保險 1000元
住院與門診手術給付1250~8萬元 (日額1000 x 手術倍數1.25~80)

也就依照手術倍數,最少的賠1250,最高賠8萬

舉例:
 臉、頸部植皮=>屬於第4級手術項目,對照手術倍數表10倍,1000 x 10 =1萬元
 椎弓整形術=>屬於第6級手術項目,對照手術倍數表30倍,1000 x 30 =3萬元

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