肺癌 切片 方式

胸腔外科謝義山醫師

每年十大死因，癌症居首，而癌症中又以肺癌佔第一位，肺癌非常惡性，生長非常快，平均90天細胞增加一倍（小細胞肺癌30天增加一倍），且非常早期就有可能有轉移的情。 對於肺癌的治療，在近幾年雖然醫學有長足的進步進步，有新的放射治療及化學治療的藥物的發明，甚至基因免疫療法都有初步人體試驗報告，但也僅能延長壽命而無法痊癒。尤其是晚期肺癌，即使以最積極的治療，也只能延長一兩年的時間，目前唯一有機會痊癒的方法是早期發現、手術切除。早期發現是治療癌症最重要及最有效的方法。 肺部有腫瘤病灶，很不幸的，惡性腫瘤的機率很高，一但發現肺部有異常腫瘤，一定要積極診斷，以免延誤治療的黃金時期。

科技的進步，以及一般民眾對健康的認知提昇，定期的身體健康檢查越來越受重視，也因此早期發現肺部有不正常的病灶越來越常見，這是國民健康提昇的好現象。 一般的體檢都會包含胸部X光檢查，比較過往的舊片，有新的病灶發現，就要注意。一般而言，2公分內兩年以上伴有鈣化之陳舊性病灶，良性機率高，反之就有惡性的可能。胸部X光解析度低，也須訓練有素的胸腔科醫師判讀才有高的診斷率，早期發現腫瘤有很大的侷限，但因普及便宜，仍是目前篩檢肺部病灶的主要工具。

胸部電腦斷層解析度高，科技的進步，快速高解析度電腦斷層可以發現小至0.5公分的腫瘤，是進一步診斷肺腫瘤的最佳工具。在日本，衛生當局鼓勵肺癌高危險群民眾（長期吸煙、有肺癌家族史等）以電腦斷層來作為篩檢工具。但在台灣，因健保財務因素，也因高劑量放射線暴露，並不鼓勵一般民眾定期用電腦斷層作為篩檢工具。電腦斷層可提供腫瘤大小、形狀、位置、週邊組織侵犯、是否有縱隔腔淋巴結腫大情形，是判斷肺部腫瘤很重要的方法。但影像再精密也不能判斷腫瘤是良性還是惡性，看起來惡行惡狀常常開下來是良性發炎，淋巴結大不一定是惡性轉移（約只有50%準確率，跟擲茭一樣準），須進一步做病理切片檢查才能正確診斷。

目前非常流行用正子攝影做癌症的篩檢。正子攝影是將放射線同位素結合在葡萄糖上注入體內，利用癌細胞代謝旺盛的特點，會吸收較一般正常細胞高量之葡萄糖而發現癌細胞的存在，是目前癌症篩檢最準確的工具。解析度約在0.5公分至1公分左右。有極低的偽陰性，正子攝影沒有顯影的1公分以上之腫瘤，可以說是惡性的機率極低，或是低度惡性的腫瘤（生長代謝慢）。但在台灣，因為肺結核病高度盛行，使的正子攝影檢查有高的偽陽性，正子攝影有顯影不一定是癌症，也有結核病灶的可能。所以進一步病理切片檢查是必要的。

目前有幾種方法取得病灶組織做病理切片檢查。若腫瘤位於週邊與胸壁相連，可以在胸腔超音波導引下用細針穿刺抽取腫瘤細胞。若位於接近肺門位置，也許支氣管鏡可以發現病灶直接切片或用生理食鹽水沖洗氣管取得部分細胞送檢查。位於兩者之間，可以用電腦斷層導引穿刺取得腫瘤細胞。這些檢查都有其侷限，腫瘤太小（1到2公分內）定位不易，取出細胞量小，不一定是真實病灶所在，報告呈現惡性，當然要以惡性腫瘤治療的方式治療。報告說是良性，但真的是良性嗎？仍有許多的誤差存在。但是病患是不允許醫師有任何的誤差的。 以開胸手術直接的將病灶完整取出做病理檢查是最直接的方式，但也是傷害最大的方式，還好現在有胸腔內視鏡輔助手術的發展，可以以最小侵犯的方法，取得完整的病灶。

手術以全身麻醉雙管單肺麻醉進行。在胸腔側方開3個1公分左右的傷口（胸腔鏡孔：第8或9肋間腋中線上，工作孔：第4或5肋間腋前線上及第7肋間腋後線上），可以在胸腔內視鏡輔助下，利用器械對肺葉作檢查，大部分較周邊之腫瘤都可以此方式發現及定位，有時因腫瘤太小，器械及目視下仍無法發現腫瘤的位置，可以將前方的傷口稍微開大一些（約4至5公分），允許手術者兩支手指進入胸腔，即可在內視鏡及器械輔助下對大部分的肺葉作檢查來發現腫瘤加以定位。目前文獻上有許多方法包括帶有倒勾的細針術前用電腦斷層導引穿刺定位等，臨床上應用仍不夠完美，外科醫師的雙手仍然比較可靠。一但發現定位腫瘤，利用內視鏡自動縫合器進行肺葉契狀切除，切除腫瘤。立刻將腫瘤送冷凍病理切片檢查。

若腫瘤為良性，診斷兼治療，以免往後惡性化的發展（肺良性腫瘤都有演變為惡性的可能）。若腫瘤為惡性，還好有堅持做最正確的診斷，在同一次手術內，同時以胸腔鏡輔助手術做縱隔腔淋巴清除診斷腫瘤分期，若無轉移，即為早期的癌症，直接手術切除肺葉，完成完整的惡性腫瘤肺葉切除及縱隔腔清除手術。若發現有淋巴轉移，目前肺癌的治療共識是先做術前化學治療再進行完整的惡性腫瘤肺葉切除及縱隔腔清除手術。

胸腔鏡輔助肺葉契狀切除腫瘤仍有其限制，若腫瘤位於周邊且小於3公分，技術上應可達成，若腫瘤很大，或位於接近肺門的位置，契狀切除技術上會有困難，此時必須考慮利用傳統手術方式，才能確保手術安全進行。自動縫合器昂貴且健保不給付，也是必須考慮的。

若發覺身體有異，認為自己可能有肺癌(Lung Cancer)前兆或症狀，請與醫師預約看診，由他們評估求診者的過去病史與風險因素，並安排體檢，詳加確認。由於肺癌的部分檢查為侵入性檢查，在醫學界中，對肺癌進行一般性篩檢是否有益，這部分爭論不斷；部分醫師認為因為肺癌在惡化前通常不會有明顯病徵，所以，這等於施加一道風險於受檢者身上；另一部分醫師則認為，這是早期診斷肺癌的關鍵所在，也能盡早開始治療，因此，只有在可能患有肺癌時，醫師才會建議進行檢測。

肺癌的診斷方法

1. 身體檢查

首先，醫師會檢查生理體徵、聆聽呼吸音，並檢查肝臟或淋巴結是否腫脹，若懷疑罹患肺癌，醫師便會安排求診者更進一步檢查，以下有許多方法可以診斷肺癌。

2. 電腦斷層掃描(CT)

電腦斷層掃描是一種特殊的X光，當它繞著身體旋轉時會拍攝身體的內部照片。會提供所有可能腫瘤的大小、形狀和位置的完整圖片。

3. 支氣管鏡檢查

經口腔或鼻腔放入支氣管鏡(一種前端裝設微型攝影機的軟管)，以檢查支氣管與肺部，可以直接抽吸切片細胞來檢查。

4. 痰液細胞診斷

痰是一種從肺部咳出的濃稠液體，受檢者的痰液檢體採樣後，會送往實驗室，以顯微鏡檢查是否有癌細胞。

5. 肺部病理切片

影像學檢查可以發現腫塊或腫瘤，但不能確定它們是良性還是惡性，醫師會根據初步的發現，可能要求對肺部組織切片檢查，以查看是否有癌細胞，而該切片組織將交由病理學家檢查。其中，以下有幾種方式，可以取得肺部切片。

• 胸腔穿刺術：以長針刺入體內，採集肺部組織層之間的胸腔積液檢體。
• 細針抽吸細胞診斷：以細針從肺部或淋巴結中取出組織或液體樣本。
• 胸腔鏡檢查：在患者胸部和背部做出小切口，以一根細管子檢查組織。
• 縱膈腔鏡檢查：醫師在胸骨做出小切口後，插入內視鏡同時，取組織樣本，並摘除一些淋巴結。
• 開胸手術：做出長切口打開胸腔，取出淋巴結和其他組織進行檢查。
• 支氣管鏡超音波檢查：此項技術使用超音波，引導支氣管鏡由氣管定位和拍攝腫瘤，若有腫瘤，將從相關區域採集樣本進行檢查。

檢查肺癌擴散程度的3種方法

有時候，醫師為了確定癌細胞轉移至身體何處，可能還需要其他檢查，輔助病症的判斷，主要有以下3種。

1. 磁振照影 (MRI)

磁振照影是一種使用磁場及射頻脈衝進行的特殊成像檢查，當醫師懷疑肺癌已經擴散到大腦或脊髓時，常運用此法進行檢查。

2. 正子電腦斷層造影 (PET)

正子電腦斷層造影會將含有放射性同位素的葡萄糖注射入人體，而特殊相機會將具高葡萄糖代謝表現的癌細胞拍攝下來，構成人體立體彩色影像。

3. 骨骼掃描

經由靜脈注射親骨性放射性同位素製劑，放射性物質會堆積在異常骨骼中，此法只有醫師在懷疑癌細胞轉移至骨頭時，才會進行該檢查。

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健檢後疑似肺癌，該做哪些進一步檢查確認？需要手術嗎？

2020.05.14 出處 / 肺癌100問 瀏覽數 / 8019

懷疑罹患肺癌，該看哪一科？需要做手術才能確定診斷嗎？

圖片來源 / Shutterstock

近幾年因健康檢查做低劑量電腦斷層（LDCT）檢查發現結節的民眾變多了，直接帶影像報告去掛胸腔內科、胸腔外科諮詢的病人也開始增加。

一般來說，從電腦斷層或是Ｘ光片影像看到肺部異常，小於 3 公分的稱為結節，超過 3 公分的稱為腫瘤。處理方法有 3 種：觀察、穿刺切片和開刀。

醫師會根據結節或腫瘤大小、結節的形狀或型態、有沒有家族史，來綜合判斷下一步要觀察、穿刺取組織化驗或直接手術。有些外科醫師在檢查看到較大的結節也會當場切下來送化驗。【推薦閱讀：罹癌後，該告訴長輩嗎？她直到離世都沒讓媽媽知道……】

可能會使用的檢查如下：

• 胸部Ｘ光
• 支氣管鏡、縱膈腔鏡檢查
• 正子掃描（PET）
• 超音波或電腦斷層導引穿刺抽吸及切片
• 胸腔鏡檢查加手術：直接取出一些腫瘤組織做病理切片檢查，若確定腫瘤是惡性，同時開刀切除所有的腫瘤。
• 電腦斷層（CT）和磁振造影檢查（MRI）
• 腫瘤細胞基因突變檢

常規一定會做的檢查：支氣管鏡

支氣管鏡是診斷肺癌最普遍也最重要的檢查方式。

支氣管鏡可直接觀察腫瘤的部位、範圍與氣管內的其他異常病變，並取出組織做病理學和細胞學檢查，是確定肺癌診斷、判定期別的重要工具，比起胸部Ｘ光、電腦斷層，更能偵測到長在氣管或支氣管上的早期腫瘤與靠近支氣管的中央型肺癌。這項檢查對醫師在決定病人是不是可以用手術切除，還有怎麼切除，具有關鍵的參考價值。

目前有兩種支氣管鏡檢查能提高肺癌診斷率：

1. 氣管內視鏡超音波：利用支氣管鏡將微小的超音波探頭伸入病患氣管或支氣管內，觀察氣道旁的小淋巴結病變、癌細胞侵犯氣管壁的程度，以及肺部週邊的小病灶，能更精確地診斷肺癌及偵測肺癌侵犯的範圍。
2. 螢光支氣管鏡檢查：在做支氣管鏡檢查時，直接用螢光照射，藉由支氣管內黏膜變化所反射的螢光顏色，找出異常病灶，再做切片確認。

若懷疑轉移時：縱膈腔鏡檢查

縱膈腔位在左肺與右肺的中間。通常有以下目的：

電腦斷層掃描（CT）偵測到病人的縱膈腔淋巴結異常腫大，或核子醫學檢查偵測到異常病灶，懷疑是癌症轉移，可能無法開刀根除。

用內視鏡超音波檢查沒辦法確定病人的縱膈腔淋巴腺有沒有轉移時

評估縱膈腔淋巴結分期

這項檢查需要全身麻醉。醫師直接目視縱膈腔的構造，施行縱膈淋巴結切片檢查，是診斷病人的淋巴腺轉移，期最準確的方法。

縱膈腔鏡檢查在非小細胞肺癌開刀前或放射線治療前，對於評估是否要在手術前先接受化療，以及對第 3A 期或 3B 期的正確分期非常有價值。

確認是否腦部轉移：，磁振造影檢查

磁振造影檢查（MRI）可以看清楚體內的軟組織和水分多寡，還能看到人體最外層皮膚到脊椎內神經，層次分明的構造，而這些神經組織、骨骼、肌肉、脂肪在Ｘ光、電腦斷層掃描的影像無法分辨。

因此，利用磁振造影辨識出中樞神經病變、腦部深處的構造，可確認腫瘤是否有腦部轉移。

檢查前要記得：

因磁振造影檢查會產生強大的磁力，讓金屬物品移動、脫落，所以凡是體內有置入金屬物品，例如腦部金屬夾、心臟節律器，或者是眼睛容易有鐵屑殘留的人，都不可以接受檢查。【推薦閱讀：治療的疑惑，除了醫師外還可以問誰？】

何時需做穿刺切片，有什麼風險？

台灣肺癌學會指出，需要做穿刺切片診斷肺癌的狀況有：

• 生長在肺臟周邊的肺部結節
• 緊貼著胸壁的腫瘤
• 轉移或原發自肋膜的腫瘤
• 已經發生肋膜積水，而且可經過積水安全穿刺的肺部腫瘤

醫師在超音波影像的導引下，同步進行穿刺檢查，除了能夠避開血管及正常肺部組織，減少出血的機會，還能確實取得病灶部位的檢體，提高診斷率。

不過，空氣會阻隔超音波的傳導，因此胸部超音波無法用來檢查位於肺臟深部的腫瘤。

穿刺檢查的風險是有可能傷到胸壁、肋膜及肺部的組織及血管，導致出血及氣胸，所以無法充分合作的病人、有出血傾向或凝血障礙的病人，不適合接受這項檢查。【推薦閱讀：一次讀懂治療大小事》手術治療：大多數癌症的第一線治療)】

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