林新醫療社團法人烏日林新醫院 (代號:1503150017)自費項目價目表
【健保不給付】
品項名稱
規格/數量
收費明細
備註
伙食費
普通餐
早 餐
每餐
50
午 餐
80
晚 餐
治療餐
55
90
95
整形美容
電波拉皮(局部)
部位
10,000
脈衝光(局部)
1,000
紅寶石雷射
發
100
肉毒桿菌(魚尾)
8,000
肉毒桿菌(局部)
玻尿酸(局部)
美白針
次
1,500
隆乳
100,000-150,000
隆鼻
25,000-80,000
人工協助生殖術
人工受孕技術費
5,500
試管嬰兒技術費
50,000
助聽器
支
20,000-135,000
聽力輔具評估表
每份
150
新生兒篩檢
新生兒聽力篩檢
500-1,200
新生兒心臟超音波篩檢
1800
新生兒腦部超音波篩檢
1200
新生兒腹部及腎臟 超音波篩檢
1500
證明書費
甲種診斷書〈正本〉
乙種診斷書〈正本〉
出生證明書
前 2 張不收費，第 3 張起每份 100 元。
勞工傷病診斷書
死亡證明書〈正本〉
前 3 張不收費，第 4 張起每份100 元。
死亡證明書〈副本〉
勞保殘廢診斷書
300
兵役診斷書
500
英文證明書
200
重大傷病申請書
就醫證明
病症暨失能診斷書
病歷複製本收費標準
病歷複製本費
10 張以內
本費用含掛號費、 病歷調閱、歸檔人力、 影印等相關成本。
病歷複製每張紙
第 11 張起
5
病歷複製超過 10 張者 追加費用。
每張傳統膠片 之影像病歷
每張
含 X 光片、CT、MRI、 內視鏡及超音波等檢查資料。
光碟影像
一張光碟片中：
超過一張光碟片，每張加收100元
含 X 光片、CT、MRI、內視鏡及超音波等檢查資料。
救護車費用
一、救護車
（一）基本額
五公里以內
600
單程行駛在五公里以內者，一律以基本額計收。公里數之計算含回程。
（二）超過五公里者
元／公里
20
(單程)，
每公里收費額
（三）過橋過路費
按實際支付金額計收費
（四）隨車使用藥材
按公、私立醫療機構收費標準分別計收
二、醫護人員費用
（一） 醫師費
每小時
以單程時間計算（未滿一小時者，亦以一小時計）
（二） 護理人員費
（三） 救護技術員
慢性呼吸照護病房
生活照護及耗材費
每月
24,000
含看護人力、尿布、看護墊、抽痰管、衛生紙等衛生基本耗材。
掛號費
門診掛號費
每次
急診掛號費
250
【健保部分給付】
廠牌
陶瓷半人工髖關節置換組
1 組
Osteonics
30,000
陶瓷雙極式人工髖關節組，病患部分自付額
陶瓷全人工髖關節組
72,000
陶瓷髖關節組， 病患部分自付額
陶磁重建型全人工髖關節組
陶瓷重建型髖關節組， 病患部分自付額
金屬對金屬人工髖關節組
Wright
90,000
BFH 人工髖關節組， 病患部分自付額
Rezoom 回視明多焦點人工水晶體
EA
眼力健(A.M.O)
57,156
多焦點軟式人工水晶體，病患部分自付額
Tecnis 前導波多焦點人工水晶體
57,157
非球面軟式人工水晶體，病患部分自付額
銳能環明散光推注式人工水晶體
銳能(RAYNER)
47,158
散光功能軟式人工水晶體，病患部分自付額
可舒式明軟式單片型人工水晶體
愛爾康(ALCON)
24,145
豪雅植入器預載單片式非球面黃色人工水晶體 (iSert 251)
豪雅 (HOYA)
25,827
銳能非球面推注式人工水晶體系統
24,374
Tecnis前導波人工水晶體眼球
25,733
Tecnis 前導波非球面人工水晶體
眼力健添視明散光矯正單片型折疊式人工水晶體
42,256
柏盛拜美翠弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架系
SET
柏盛Biosensors
57,817
釋放型冠狀動脈支架， 病患部分自付額
美敦力茵得芙釋放型冠狀動脈支架系統
美敦力醫療Medtronic
59,313
釋放型冠狀動脈支架，病患部分自付額
博謨適艾勒門艾諾莉茉斯冠狀動脈支架系統
波士頓科技Boston Secientific
60,917
拜耳德尼克DDDR心律調節器
BIOTRONIK
45,000
雙腔型心臟節律器，病患部分自付額
DDDR雙腔型心臟節律器SJM
42,500
DDDR人工心律調整器不含導線 SEDR01
60,000
美敦力賽亞心臟節律器，病患部分自付額
美敦力恩瑞植入式心臟節律系統
80,000
植入式心臟節律系統，病患部分自付額
神風雙腔型心臟節律器
62,500
