保險公司調病歷年限

其實這個問題答案是不一定 , 但大部分是五年內的資料

 我們其實只要更同理每個人就會有不一樣的答案了,
如果您是理賠人員或理賠主管,當你看到兩年內的保戶初險花了40萬
你調病例會調幾年?  會認為這位保戶有一些狀況嗎 ?

而 大部分調五年內是因為告知事項最多也只有寫到五年,並非有寫到五年以上

 所以每間保險公司的調性與特性和營運狀況都不同,也就有不一樣的結果

 那還有一個是要看理賠的金額,我相近你理賠幾百元保險公司也很難去調病歷,
一樣同理心每一次調病歷都需要時間成本與人力等等相關的資源 ,

你這個問題問得很好歐 , 所以希望我的回覆有幫助到你

以上是站在客戶的立場同理心分享,或許不是最專業的但希望可以讓您明白

這兩個禮拜幾乎每天都待在家，哪裡也沒去。每天看電視新聞播報的都是確診數字，沒有稱得上正面的訊息。但最近終於有件好消息，一件在疫情爆發前送的理賠，終於收到了給付通知。

轉換到保險經紀人還不到一年的時間，就收到客戶通知需要辦理理賠，心裡就有預感可能要花一些時間處理了。簡單敘述這個客戶狀況，他同時投保了兩家醫療實支實付，而此次是在醫院實行門診手術，收據花費金額大概四萬左右。

會讓我對理賠產生擔憂的原因，主要是因為客戶投保時間「未滿兩年」，而依照理賠規定，理賠人員會需要就客戶是否有「帶病投保」這點進行確認。而釐清的方式就是調閱相關病歷，確認此次申請理賠的疾病是否為投保前就有的「已在疾病」，確認不是後才會支付理賠金。

保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」

保險公司因為這個原因要求客戶調閱病歷後才理賠，其實是於法有據且合理的，絕對不是故意刁難客戶。只是因為調閱病歷耗時，常常會讓客戶因為等待時間太久而對於保險公司觀感不佳。

之所以費時是因為保險公司必須先請客戶簽名同意後才能調閱，而且必須先查詢健保紀錄知道近期就醫的醫療院所，再個別向這些醫療院所申請調閱紀錄。健保署跟各醫院申請文件格式又都不同，加上文件往來耗時，才往往都要花費一個月以上的時間。

但為了保護消費者權益，保險法有針對理賠延遲給付部分作相關規定。保險公司收到理賠申請後，應在15日內給付，若延遲給付且原因可以歸責於保險公司，就必須另外給付10%的遲滯利息。必須注意的是調閱病歷的時間並不算在內，但我想保險公司也不太會故意拖延，因為一但理賠金額過大，10%的利息也是蠻傷的。

保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」

這件理賠其實算是完成了一半，因為同時送了兩間保險公司申請，目前只有一間完成給付。而已給付的這間公司在我去電詢問進度後，迅速的在隔兩天的晚上九點半接到理賠人員來電。但因為疫情關係，內勤人員大多也採輪流居家辦公，勢必會影響工作速度，我也不忍太苛責他們，只告知請他務必幫忙特別註記盡快處理，沒想到過兩天就收到理賠給付通知了。

雖然只有一家理賠下來，但因為規劃的額度足夠，單一家的理賠金額就完全可以補貼客戶此次所花費的醫療費用。而另一家的理賠金就可以當作客戶為了休養請假，導致收入受中斷的補貼。

從這個理賠案例可以知道，及早在還沒有體況前規劃保險是一件很重要的事，至少可以減少因為短期理賠被調病歷的機會。另外，隨著醫療技術提升，越來越多治療方式是可以簡單在門診處理無需住院，但門診進行的手術花費金額卻不一定比較少。所以在險種的規劃上務必要考慮到保障範圍是否包括到門診手術，以及保障金額是否足夠因應目前大部分的手術費用。

其實站在業務員的立場，一定都希望客戶的理賠申請能夠符合期待。但是否能達成也必須考量多項因素，例如投保前的內容規劃是否完整，投保過程中客戶是否確實告知體況，投保後的理賠申請原因是否在保障範圍內...等。

必須先確認我方有理有據，遇到保險公司理賠不合理的地方才能據以力爭。絕對不是鄉愿的要求保險公司什麼都要賠，這樣造成保險公司損率過高，反而會只幫了少數客戶而損害到大部分客戶的權益。

請問保險公司可以調病歷範圍為何?

小弟昨天收到保險公司寄來的照會通知單:要求失能事故發生至今完整病歷資料 (111/02/17發文,111/02/22收到通知單)
立馬立即殺到榮總申請失能事故發生至今完整病歷資料後,立即以掛號信寄往保險公司(111/02/22收到.111/02/22寄出)
小弟利用榮總正在查詢列印空檔期間,問下榮總負責此業務的行政人員 :
1. 可以查詢自己或保險公司何時調閱病歷資料嗎
榮總負責此業務的行政人員 回答 :
1. 可以；並幫我查詢了自己與保險公司調閱時間

然後.發現以下幾個問題 :
1. 明明111/01/25 保險公司才調病歷完.怎111/02/17又發文要求被保險人失能事故發生至今完整病歷資料 ?
2. 保險公司只能查詢到被保險人病歷摘要...無法調閱到完整的病歷資料嗎?
嗚嗚嗚.....那那那.....病歷資料授權書是在寫好玩的嗎....(PS: 個別醫院授權書都有寫 .不是
保險公司要保書上的.而是至榮總下載的病歷授權書-註明保險公司專用)

重點 : 小弟已經發文向金管會陳情 :

陳情內容為 :
1.請問保險公司可以調閱被保險人病歷範圍為何?只能調閱被保險人病歷摘要嗎?
2.為何明明已經寫了被保險人病歷資料授權書(PS: 個別醫院授權書都有寫 .不是保險公司要保書上的.而是至榮總下載的被保險人病歷授權書-註明保險公司專用)為何保險公司還是要求被保險人調閱完整病歷資料?

共 11 則留言

真的蠻誇張的
平常它們可以把祖宗十八代都查出來
現在只能調閱病歷摘要😂
加油啊～
希望你可以成功理賠

小弟已經發文向金管會陳情 :

陳情內容為 :
1.請問保險公司可以調閱被保險人病歷範圍為何?只能調閱被保險人病歷摘要嗎?
2.為何明明已經寫了被保險人病歷資料授權書(PS: 個別醫院授權書都有寫 .不是保險公司要保書上的.而是至榮總下載的被保險人病歷授權書-註明保險公司專用)為何保險公司還是要求被保險人調閱完整病歷資料?

元大這次的處理過程真的覺得不太ok
都開始擔心我的保戶會不會也這樣被刁難

小弟只能說元大相關人員辛苦了............

不會啦⋯⋯工作失能（無關職災）在家⋯⋯閒閒沒事做。。。剛好可以有事情讓小弟有事情可以做。

元大一直拖延理賠時間。。。保險金延遲利息一直賺（每月單利10%）

小弟沒差。。。反正閒閒沒事情

到時候理賠下來一定要上來跟大家分享呢
這也算是幫我們大家上了一課

當然阿!!!
之所以保險觀念可以如此清晰
都是網路上大神們的無私分享
當然會PO上

辛苦了！保險公司的理賠人員問題，正常在第一次理賠照會時，就會一次要求所有需要的資料，蠻無言的，但一切都是為了能順利理賠，加油

這已經是保險公司跟我要了三次完整病歷資料(含第一次理賠申請以及保險公司親自訪視時有再送一次)

現在跟保險公司對話...........小弟都會存證(電話錄音或寄存證信函或陳情政府機關)
不誇張......這是小弟正在進行的事情...

好家在.......小弟是因為工作失能(無關職災)與公司合意資遣.公司有開非自願離職書給小弟
目前...還有失業補助金可以領....可以跟保險公司抗戰至少九個月(有身心障礙證明)

小弟只能說元大相關人員辛苦了............
Q:
1. 小弟申請保險理賠時.元大告知:
失能險要等失能確定六個月後.才能申請理賠.先生您現在還無法申請唷
A:
1.小弟回答: 我這張保單是失能確定日當下就可以發起理賠申請.您要步要看下我這張保險的保單條款

Q:
2.元大又告知:先生您看下保單條款上有註明...失能確定日是要經醫師治療六個月以上.確認無法恢復狀態...先生您治療還沒滿六個月.
A:
2.小弟回答:我已經取得勞工失能診斷證明書了(經地區型以上醫院治療六個月以上開立.轉勞動部核定)

Q:
3.元大:我們公司不承認勞工失能診斷書.只承認醫師(失能)診斷證明書
A:
3小弟:..................無言中............好.........我去申請醫師(失能)診斷證明書(治療起始時間都仔細寫好寫滿.)更請醫師打上保單條款內相同字樣(勞工失能診斷證明書拿到時.醫師才願意這樣寫)

Q:
4.元大: 111/01/25至榮總調閱病歷後.同年02/17發文告知小弟須補失能事故發生起至今完整病歷資料
A:
4.小弟:.......................從110/12/10發起理賠申請後.小弟已經送了三次完整病歷資料給元大了......這不用解釋...直接調閱榮總病歷資料就能知道是否上述為真

aa•••••••• 您好😁

辛苦您了，祝您理賠一切順利
小賴祝您一切順心～～❤️❤️

今日元大人壽打電話給我
Q: （元大人壽）
1. 您好，負責您理賠的專員，今日剛好休假，明日她上班時，我請她再回電給您好嗎？
A:（小弟）
1. 昨天我收到02/17保險照會通知：要求失能事故發生日至今完整病歷資料。我已於昨日02/22至台中榮總調閱完整病歷資料並將資料以掛號郵寄送達元大人壽。同時諮詢醫院行政人員保險公司調閱病歷資料時間為01/25⋯⋯
請問01/25元大已經到醫院調閱病歷資料了⋯⋯為何還要02/17發文要求我送達失能事故至今完整病歷資料。。。。

Q:（元大人壽）
2. 醫院因為個人資料保密關係，所以只能調閱病歷摘要。。。這些資料無法完整呈現失能狀態⋯⋯所以需要您親自至醫院調閱完整病歷資料
A:(小弟）
2. 無言以對⋯⋯我已經陳情金管會解釋「保險公司調閱被保險人病歷資料範圍為何？」

他這樣拖有遲延息能領嗎?

Q:
他這樣拖有遲延息能領嗎?
A:
小弟說了不算!
保險公司說了也不算!!
法院說了也不算!!!
而是<證據>說了算!!!

除非保險公司可以證明延遲利息的產生與保險公司無關之<證據>
不然!就是要付延遲利息

理賠最新進度 :
剛剛打電話給元大理賠人員已確認收到失能事故發生起至今完整病歷資料

Q:小弟: 請問元大人壽明明在01/25向榮總調資料.怎會02/17 又行文照會要求補失能事故發生起至今完整病歷資料
A:
元大 :公司只到收醫院簡短病歷(只有一張紙的資料)，無法衡量是否理賠...........資料不足以判斷.....所以才需要你補失能事故發生起至今完整病歷資料
Q:小弟:................................了解.........榮總如此誇張阿............謝謝您......結束以上對話

小弟已經發文向金管會陳情 :
陳情內容為 :
1.請問保險公司可以調閱被保險人病歷範圍為何?只能調閱被保險人病歷摘要嗎?
2.為何明明已經寫了被保險人病歷資料授權書(PS: 個別醫院授權書都有寫 .不是保險公司要保書上的.而是至榮總下載的被保險人病歷授權書-註明保險公司專用)為何保險公司還是要求被保險人調閱完整病歷資料?

重點:
1.如果金管會解釋函文表示:保險公司可以依據被保險人授權.始得調閱完整病歷資料....

2.而非保險公司單方面解釋:公司只到收醫院簡短病歷(只有一張紙的資料)，無法衡量是否理賠...........資料不足以判斷.....所以才需要你補失能事故發生起至今完整病歷資料

3.那那那.........就是保險公司的問題....應作為而不作為.導致保險受益人延遲收到保險理賠金............故依法必須支付保險理賠金延遲利息(每個月單利10%)

金管會踢皮球能力ㄟ......口誤....處理速度越來越快速了...........
02/23陳情
02/24立即回覆
金管會 我愛你

通常，比較常被＂刁難＂的時機點大略有三大類

１、短期內出險

保戶在投保保險後沒多久，就申請理賠。

這樣會被保險公司認為有帶病投保的嫌疑

２、大量投保後的出險

同上，會被認為有惡意詐保的可能性

３、慢性疾病或是大額理賠

如果是慢性疾病的理賠或是理賠金額過大的時候

保險公司通常會也去做較深入的調查

尋找保戶在投保前是否有異狀或是既往症的可能性等等

但無論是否有被＂刁難＂

只要符合理賠標準，保險公司還是需要理賠

甚至還需要多理賠因為延遲理賠的利息喔！。。。。。。。上述是在網路上找到的文章知識！！！
乖乖......搞得小弟我都快變成理賠專員啦

金管會保險局只會站在「公正第三方」
根本就是不會調解保戶與保險公司之間的糾紛

七次病歷。。。。。這太誇張啦⋯⋯理賠人員是在睡覺💤嗎？

我的作法是：依法行政；回函給保險公司詢問需要調閱七次病歷原因，並CC副本給金管會保險局

保險公司一定要回應為何需調閱七次病歷原因，這樣應該算是另類的陳情

我最近也剛好遇到跟你一樣的失能險理賠案件，公司要求客戶自己提供完整病歷，情況跟您一樣，都寫了各家醫院跟調閱健保紀錄授權書了，還被公司要求要自己提供全份病歷，覺得那寫授權幹嗎?
我是知道雖然保戶自己去調的相關費用可以跟保險公司申請，但是就是保戶沒那麼多時間去跑流程阿.....
如果您有後續結果，麻煩您也跟我分享   謝謝

找尋aa12352
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